il cappellaio matto

Cari amici, in Germania, Svizzera, Austria e Italia, le grandi organizzazioni psichiatriche stanno promuovendo un amministrazione dell'elettroshock precoce e conseguente "mantenimento", così dice una dichiarazione ufficiale dell'Organizzazione Psichiatrica Tedesca (DGPPN) dell'11/6/2012

(Il cappellaio matto)

La terapia elettroconvulsivante (TEC): le società psichiatriche di quattro paesi ne esortano l’utilizzo tempestivo ed appropriato

Negli ultimi decenni la psicoterapia e la farmacoterapia
hanno conseguito grandi progressi nel trattamento delle malattie mentali gravi. Allo stesso tempo è sempre più evidente che non tutti i pazienti rispondono in modo adeguato a queste terapie, anche quando l’applicazione è ottimale. Con la terapia elettroconvulsivante (TEC) abbiamo a disposizione un metodo terapeutico integrativo, specialmente per disturbi depressivi, ma anche per le psicosi schizofreniche; spesso si ottengono risultati eccellenti persino in pazienti gravemente ammalati. Sotto la competenza della relazione “Procedimenti di stimolazione eseguiti in clinica psichiatrica”, quattro aziende specializzate in Germania, Austria, Tirolo e Svizzera, di seguito elencate, con una presa di posizione vogliono porre l’attenzione sulle evidenze scientifiche e le direttive vigenti. Insieme si stanno attivando per un tempestivo ed adeguato impiego della TEC. Solo così si potrà utilizzare in modo ottimale questo metodo terapeutico, onde evitare la cronicizzazione di episodi patologici.

Società partecipanti:

Società Tedesca per la Psichiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN);

Società Italiana di Psichiatria del Trentino Alto Adige (SIP);

Società Austriaca per la Psichiatria e la Psicoterapia (ÖGPP);

Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP)

Sviluppo e stato della terapia elettroconvulsivante

Nei suoi quasi 75 anni di storia la terapia elettroconvulsivante (TEC) ha continuato ad essere sviluppata attraverso innovazioni tecniche e misure di garanzia della qualità: rispetto alla fase iniziale della TEC, l’area terapeutica è ora circoscritta in modo più preciso e la sua esecuzione è riservata esclusivamente ai medici. In quanto intervento medico, la posizione giuridica prevede l’obbligatorietà del consenso informato del paziente o del suo rappresentante legale. L’anestesia breve e il rilassamento muscolare, le tecniche moderne di monitoraggio, le misure di sostegno anestesiologiche e i paradigmi di stimolazione protettiva, hanno migliorato in modo cospicuo il profilo della sicurezza che riguarda la TEC. In particolare, attraverso queste misure è stato possibile ridurre significativamente gli effetti collaterali cognitivi. Attualmente il rischio di complicazioni non si differenzia quasi da una qualsiasi anestesia breve. Lo standard clinico moderno, insieme alla sua buona efficacia in disturbi altrimenti resistenti alle terapie, conferiscono alla TEC una grande validità nel trattamento di gravi disturbi mentali (Shorter 1997, Conca et al. 2004, DGPPN et al. 2010).

L’ipotesi di base di Ladislas Medunas, relativa al meccanismo d’azione che costituisce l’agente terapeutico della TEC, e cioè la crisi convulsiva generalizzata, è valida ancora oggi. Ogni tentativo di modificare questa componente chiave del metodo, è stato pagato con la perdita dell’effetto terapeutico. La TEC può essere applicata ad una gamma molto ampia di sindromi (Swartz 2009, Baghai et al. 2004).

L’accettazione di questa procedura, stigmatizzata in passato, sta gradualmente incrementando nei paesi di lingua tedesca. In Germania quasi la metà delle cliniche psichiatriche applicano il metodo e il numero dei trattamenti è aumentato negli ultimi 13 anni di 2,5 volte (Loh et al. 2011, Müller et al. 1998). Sviluppi simili sono verificabili anche nei paesi vicini: in Austria il numero dei centri per la TEC è aumentato da 7 a 11 e in Alto Adige sono sorti due centri nel settore pubblico. Intorno agli anni ’90 in tre regioni italiane ci sono state azioni politiche volte ad ottenere la proibizione della TEC, che tuttavia nel 2002 la Corte Suprema di Cassazione ha rigettato come incostituzionale. La sentenza era stata motivata dal fatto che l’accesso a una terapia basata su delle evidenze non può essere eliminata e preclusa ai pazienti. Contemporaneamente, la Corte Suprema di Cassazione Italiana, ha sollecitato gli esperti di settore perché prendessero delle decisioni secondo criteri scientifici rispetto a specifiche interpellanze negli organismi professionali, e di non demandarle alla giurisprudenza.

In Svizzera la situazione è molto eterogenea, data la struttura dei cantoni. In alcuni cantoni (Aargau, Appenzell, Ausseroden, Bern, Wallis, Zurich, Zug) il consenso rispetto alla procedura è abbastanza ampio, mentre in altri cantoni come Basel-Stadt e Vaud, l’atteggiamento nei confronti della TEC è più riservato, mentre nei cantoni di Genf e Jura il clima politico nei confronti della TEC è oppositivo. Nel contesto internazionale, nonostante il consenso sia in crescita, viene applicato più raramente nei paesi di lingua tedesca rispetto ad altri paesi industrializzati come Australia, Danimarca, Gran Bretagna e Stati Uniti.

Indicazioni della terapia elettroconvulsivante, basate sull’evidenza

Attualmente la TEC viene impiegato soprattutto per il trattamento degli episodi depressivi maggiori e per la loro profilassi. Ad oggi esiste un numero significativo di pazienti che risponde adeguatamente agli psicofarmaci antidepressivi e alla psicoterapia (Gaynes et al. 2009). La piena remissione della depressione e il mantenimento della remissione devono rappresentare gli obiettivi principali della TEC (DGPPN et al. 2010). Si ritiene la TEC indicata se:

• si è in presenza di condizioni vitali gravi, come il pericolo di vita (a causa della rapidità di azione e dell’alto tasso di risposta, la TEC è particolarmente indicato in presenza di depressione con tendenza al suicidio e con sintomi psicotici);
• la TEC comporta meno rischi rispetto alla terapia farmacologica (ad esempio in età avanzata, durante la gravidanza o in caso di intolleranza ai farmaci);
• la TEC era stata d’aiuto al paziente già in passato, o se il paziente privilegia la TEC nel contesto di un’indicazione specialistica;
• si è in presenza di resistenza alla terapia (almeno due trattamenti effettuati a regola d’arte con antidepressivi appartenenti a diverse classi di principi attivi, che non hanno apportato alcun miglioramento).

(Contributo scientifico dell’Associazione Medica Federale 2003, Payne e Prudic 2009, DGPPN et al. 2010).

Ulteriori indicazioni per la TEC sono le catatonie e le patologie schizofreniche resistenti alle terapie (Associazione Medica Federale - 2003). Contrariamente alle suddette esortazioni, in Germania, in Austria, in Svizzera e in Italia, la TEC viene ancora impiegata come ultima ratio. Come conseguenza, ai pazienti viene somministrata la TEC quando vengono considerati incurabili con altri metodi terapeutici. Questa massima è purtroppo stata interiorizzata da molti operatori medici e non medici appartenenti al personale psichiatrico, dai pazienti e dalla popolazione in generale, e questo ritarda l’impiego della TEC per mesi o per anni. Dal momento che la durata dell’episodio e il numero dei tentativi terapeutici falliti vengono considerati come fattori predittivi negativi per un ulteriore trattamento (Kho et al. 2005), e che la TEC rappresenta un’opzione terapeutica molto promettente (UK ECT Review Group 2003, DGPPN et al. 2010, Folkerts 2011), dovrebbe essere utilizzata tempestivamente e coerentemente.

Perché si deve superare l’impiego dell’ECT come ultima ratio?

In considerazione dei dati esistenti, l’intervento tardivo della TEC, o persino la completa rinuncia a questa opzione terapeutica, devono essere ritenuti problematici. In presenza di gravi processi patologici, si deve pretendere dal punto di vista scientifico, un’ informazione tempestiva ed adeguata per quanto riguarda la terapia alternativa della TEC. In Germania, Italia e Austria esistono leggi e giudizi che rendono molto attaccabile un trattamento di pazienti a cui non vengono date adeguate informazioni su terapie alternative come la TEC. Per quanto riguarda la giustizia pratica, questo vale anche per la Svizzera, anche se i fondamenti giuridici si differenziano da cantone a cantone. Perciò il medico ha il dovere di dare informazioni sulla possibilità della TEC, appena rappresenta un’opzione terapeutica promettente.

Informazione precoce significa che i pazienti con episodi depressivi dovrebbero essere informati della possibilità della TEC al più tardi dopo essere stati inutilmente sottoposti a due trattamenti con antidepressivi e psicoterapia, secondo gli standard. Le terapie che precedono la TEC devono essere eseguite correttamente, ma ragionevolmente limitate nel tempo. I pazienti depressi con delirio o con depressione acuta, dovrebbero essere informati già all’inizio della terapia sulla possibilità della TEC. Anche i pazienti schizofrenici con sintomatologia affettiva o positiva, dovrebbero essere informati tempestivamente su questa opportunità, dopo l’insuccesso della terapia farmacologica. Una spiegazione adeguata richiede che il medico abbia una conoscenza di base della TEC e che sia disponibile al metodo. Dovrebbe trasmettere al paziente entrambe le cose. Non di rado i pazienti vengono a conoscenza dell’opzione dell’ECT solo dopo aver fatto delle ricerche su internet e invece che ricevere informazioni da parte di professionisti, chiedono di propria iniziativa nei reparti psichiatrici se possono essere sottoposti a questa terapia.

Spesso viene sprecato tempo prezioso con sperimentazioni terapeutiche dagli algoritmi complessi, che si basano su elementi sospetti. Al tempo stesso la prognosi peggiora con una crescente durata della malattia. Invece per quanto riguarda la TEC, si manifestano, soprattutto nei pazienti depressi resistenti ai trattamenti terapeutici, tassi di risposta di oltre il 50%. A parte poche limitazioni, la TEC è adatta e non presenta problemi nell’ambito di un piano trattamentale generale, in combinazione con una terapia con psicofarmaci e la psicoterapia. Inoltre è dimostrato che la TEC riduce la resistenza al trattamento psichiatrico.

Anche dal punto di vista psicoterapeutico per il paziente può essere molto limitante se viene informato sulla TEC quale ultima ratio, o se percepisce intuitivamente un contesto simile. Chiunque a cui venga esplicitamente offerta una terapia come ultima ratio, deve conseguentemente porsi la domanda: cosa mi succederà se anche quest’ultima possibilità non funzionerà? L’applicazione dell’ECT come ultima ratio favorisce modelli di pensiero fatalistici e l’associazione alla cronicità così come a sentimenti di disperazione e senza via d’uscita.

Come si può raggiungere un impiego della TEC basata su prove?

In generale, il paziente dovrebbe essere informato precocemente e adeguatamente circa la TEC, indipendentemente dal setting terapeutico, dal luogo di residenza e le condizioni particolari del pretrattamento. Allo stesso tempo dovrebbero essere disponibili sufficienti TEC su tutto il territorio, valicando i settori e senza eccessivi tempi di attesa. Nei quattro paesi menzionati ci sono dei deficit diversificati, che le società scientifiche coinvolte stanno analizzando in dettaglio tramite un sondaggio. Un’informazione adeguata sulla TEC nell’attuale formazione specialistica in Germania, in Italia e in Austria, che ricopra tutto il territorio, non è garantita. In Austria la TEC è perlomeno integrata nelle lezioni teoriche.

In Germania, nei seminari del modello di formazione attualmente valido, vengono prescritte “le procedure terapeutiche farmacologiche e somatici, con esercizi pratici”, senza nominare esplicitamente la TEC. Poiché molti ospedali psichiatrici non offrono questo trattamento, i deficit sono programmati. Pertanto una formazione strutturata, teorica e pratica, dovrebbe essere integrata nella specializzazione medica. Inoltre non possono mancare le procedure nel materiale didattico e nelle lezioni per gli studenti di medicina. Fino a che queste misure saranno attuate, è importante informare sul procedimento i potenziali destinatari, attraverso corsi e altri media. I congressi offrono un’ottima opportunità, ma anche eventi locali organizzati dai centri TEC possono servire come opportunità di formazione. Particolare importanza è una rappresentazione adeguata della TEC nei libri di testo e negli algoritmi terapeutici. Nonostante un'intensa attività di ricerca sul meccanismo della TEC (Swartz, 2009), il rapporto tra l'innesco di una convulsione e il miglioramento della malattia mentale non sono ancora noti. È ovvio che la conoscenza del meccanismo di azione aumenterebbe l'accettazione del metodo trattamentale. Pertanto sono urgentemente necessari ulteriori sforzi scientifici per informare sui meccanismi d'azione.

Misure per un utilizzo della TEC basate sull’evidenza

· educazione tempestiva ed adeguata per pazienti, parenti e badanti;

· formazione strutturata teoricamente e praticamente per i medici in aggiornamento;

· conoscenze teoriche e pratiche per gli studenti di medicina;

· offerte di formazione continua nei congressi psichiatrici;

· una sufficiente rappresentatività nei libri di testo e negli algoritmi terapeutici;

· ricerca intensiva sul meccanismo di azione

Letteratura:

- Baghai T, Möller H, Frey R, and Kasper S. 2004. Elektrokonvulsionstherapie: Klinische und wissenschaftliche Aspekte. 1. Auflage, Springer, Wien.

- Conca A, Hinterhuber H, Prapotnik M, Geretsegger C, Frey R, Hausmann A, Hofmann P, Kasper S, Knoflach-Rei chart C, Lahousen T, König P, Nemes C, Pramsohler B, Rittmansberger H, Wagner W, and Pycha R. 2004. Die Elektroktampftherapie: Theorie und Praxis. Neuropsychiatrie 18(1):1-17.

- DGPPN, BÄK, KBV, AWMF (Hrsg.). 2010. Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. 1. Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, New York.

- Folkerts HW. 2011. Elektrokrampftherapie: Indikation, Durchführung und Behandlungsergebnisse.

Nervenarzt 82(1), 93-102.

- Gaynes BN, Warden D, Trivedi MH, Wisniewski SR, Fava M, Rush AJ. 2009. What did STAR*D teach us? Results from a large-scale, practical, clinical trial for patients with depression. Psychiatr Serv. 60(11), 1439-45.

- Kho KH, Zwinderman AH, and Blansjaar BA. 2005. Predictors for the efficacy of electroconvulsive therapy: chart review of a naturalistic study. J Clin Psychiatry 66, 894-899.

- Loh N, Nickl-Jockschat T, Sheldrick AJ, Grözinger M. 2012. Accessibility, standards and challenges of electroconvulsive therapy in western industrialized countries: a German example. World J Biol Psychiatry. In Press.

- Müller U, Klimke A, Janner M, Gaebel W. 1998. Die Elektrokrampftherapie in psychiatrischen Kliniken der Bundesrepublik Deutschland 1995. Nervenarzt 69(1):15-26.

- Payne NA, Prudic J. 2009. Electroconvulsive therapy Part I: A perspective on the evolution and current practices of ECT. J Psychiatr Pract 15(5): 346-368.

- Shorter E. 1997. A history of psychiatry. J. Whiley & Sons, Inc.

- Swartz C. 2009. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies. Cambridge University Press, New York.

- UK ECT Review Group. 2003. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361, 799-808.

- Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer. 2003. Stellungnahme zur Elektrokrampftherapie(EKT) als psychiatrische Behandlungsmaßnahme. Dtsch Arztebl 100(8): A 504-506.

- Michael Grözinger (Aachen/Deutschland), Andreas Conca (Bozen/Italien), Jan DiPauli (Rankweil/Österreich), Fritz Ramseier (Brugg/Schweiz) für das länderübergreifende Referat „Klinisch angewandte Stimulationsverfahren in der Psychiatrie“ der DGPPN in Zusammenarbeit mit der SIP, der ÖGPP und der SGPP

Traduzione a cura di Erveda Sansi