lunedì 16 maggio 2016

Peter Gøtzsche – Il trattamento sanitario obbligatorio in psichiatria causa più danni che benefici

Scultura davanti alla sede dell'ONU a Ginevra


Peter Gøtzsche – Il trattamento sanitario obbligatorio in psichiatria causa più danni che benefici


by Peter C. Gøtzsche, Professor, MD, DrMedSci, MSc

8 March 2016

Il trattamento coercitivo in psichiatria, così come lo conosciamo oggi, non può essere difeso né su base etica, né su base giuridica o scientifica. Dal punto di vista etico, i valori e le preferenze dei pazienti non vengono rispettati, anche se il diritto umano fondamentale della parità di riconoscimento di fronte alla legge concerne tutti, anche le persone con disturbi mentali. [1,2] Questo risulta chiaramente dalla Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità, [2] che quasi tutti i paesi hanno ratificato. Tuttavia la convenzione viene ignorata e le persone con problemi mentali continuano a essere discriminate.

Vi prego di prendere in considerazione questo: I medici non possono dare insulina ai pazienti, senza il loro permesso, nemmeno se la mancanza di insulina potrebbe ucciderli, e non possono fare trasfusioni di sangue ai Testimoni di Geova adulti, senza il loro permesso, anche se la mancanza di sangue potrebbe ucciderli. Gli unici farmaci che possono essere dati senza un’autorizzazione, sono alcuni tra i più pericolosi. Gli psicofarmaci sono il terzo principale killer, dopo le malattie cardiache e il cancro, con una stima di 539.000 decessi negli Stati Uniti e nell’Unione Europea. [1,3] Solo i soldati in guerra e i pazienti psichiatrici sono costretti a correre rischi, che potrebbe ucciderli o renderli invalidi, contro la loro volontà. Ma c’è una differenza importante ed eticamente rilevante: i soldati hanno scelto di diventare soldati; i pazienti psichiatrici non hanno scelto di diventare pazienti psichiatrici.
In molti paesi, una persona considerata folle o in una condizione simile, può essere ricoverata coercitivamente in un reparto psichiatrico, se la prospettiva di una cura o di un sostanziale e significativo miglioramento della sua condizione, venissero altrimenti significativamente compromessi. Dopo aver fatto attenti studi scientifici nel corso degli anni, sono arrivato a dubitare che questo sia sempre il caso. [1]
Il trattamento sanitario obbligatorio comporta in genere l’assunzione di antipsicotici, ma sono farmaci molto scarsi. Gli studi sperimentali con placebo sono gravemente carenti in quanto non sono stati fatti in cieco semplice o doppio cieco. [1] Gli antipsicotici hanno molti e cospicui effetti collaterali, quindi la maggior parte dei medici e dei pazienti riescono a indovinare se viene somministrato un farmaco attivo o un placebo, cosa che esagera in modo evidente l’effetto misurato. [1] Inoltre , quasi tutti i pazienti coinvolti in questi studi, sono già stati in trattamento con un antipsicotico, prima di essere stati randomizzati dopo un breve periodo senza psicofarmaci. Smettere di colpo gli psicofarmaci, avrà come conseguenza che ai pazienti ,ai quali viene dato il placebo, vengono inflitti sintomi di astinenza - che possono includere la psicosi. Anche a causa di questi incredibili errori nelle sperimentazioni, il risultato è scadente. Il minimo miglioramento sul Clinical Global Impressions Ratings corrisponde a circa 15 punti sulla Scala della Sindrome Positiva e Negativa [4]. Ma ciò che è stato ottenuto in recenti studi controllati con placebo, nelle osservazioni presentate alla FDA per i nuovi antipsicotici, è stato solo di 6 punti [5], anche se è facile migliorare un po’ i punteggi, se le persone sono abbattute a causa di un tranquillante, ed esprimono le loro idee anormali meno frequentemente. Così, la FDA ha approvato i farmaci antipsicotici di nuova generazione, il cui effetto è di gran lunga inferiore a ciò che è clinicamente rilevante. I vecchi farmaci sono analogamente inefficaci. [1]
I vantaggi degli antipsicotici sono dubbi, i danni sono certi, e il metodo del tacchino freddo [astinenza repentina] è letale. Uno su 145 pazienti che hanno partecipato agli esperimenti per il risperidone, l’olanzapina, la quetiapina e il sertindolo sono morti, ma nessuno di questi decessi è stato menzionato nella letteratura scientifica [6]. Pertanto, se vogliamo scoprire quanto sono letali questi psicofarmaci, dovremmo guardare agli esperimenti nella demenza, in quanto tali pazienti probabilmente non avevano assunto antipsicotici prima della randomizzazione. Gli studi randomizzati nella demenza, mostrano che per ogni 100 pazienti trattati per un paio di settimane, uno è stato ucciso da un antipsicotico, rispetto a quelli trattati con placebo. [7] Potrebbe anche essere peggio di così, dato che le morti sono seriamente sottostimate negli studi pubblicati. Ad esempio, in un riesame è stato trovato, che solo 19 su 50 morti, e 1 su 9 suicidi a causa dell’olanzapina, descritti nel sommario degli esperimenti presentati sui siti web, sono apparsi anche in articoli di giornale. [8]
Non ci sono prove che la contenzione meccanica con cinghie o l’isolamento abbiano qualche beneficio, ma questi trattamenti possono essere letali. La violenza genera violenza, e quando i pazienti psicotici diventano violenti, molto spesso la causa sta nei trattamenti disumani che ricevono. Potrebbe anche succedere a causa dei sintomi di astinenza (quando cadono alcune gocce di antipsicotico cadono, perché sono molto sgradevoli da prendere) come l’acatisia, una forma estrema di irrequietezza, che possono predisporre sia al suicidio che all’omicidio. [1]
Anche l’elettroshock viene utilizzato coercitivamente, nonostante sembra non funzionare per la schizofrenia e anche se l’effetto sulla depressione è temporaneo, cosa che spesso si traduce nella somministrazione di una serie di shock. [1] Circa metà dei pazienti perde la memoria [1] e più trattamenti ricevono, più grave è la perdita di memoria. [9] Alcuni psichiatri sostengono che l’elettroshock può essere un salvavita, ma questo non è mai stato documentato, mentre sappiamo che l’elettroshock può uccidere le persone: circa 1 su 1000 pazienti muore. [10]
Un altro motivo per l’uso della coercizione è quando i pazienti presentano un pericolo evidente e sostanziale per sé o per altri, nel qual caso essi possono essere ricoverati coercitivamente. Tuttavia, questo non è necessario. La legge italiana sulla salute mentale, specifica che non si può motivare il trattamento sanitario obbligatorio sulla base della pericolosità del paziente. Questa è una questione che riguarda la polizia, come è anche in Islanda, e i pazienti in Italia possono decidere che vogliono sottoporsi al trattamento altrove. [1]
Il trattamento sanitario obbligatorio fa più male che bene e uccide molte persone, non solo a causa dei danni diretti degli psicofarmaci, ma anche a causa del suicidio. Uno studio sul censimento di 2.429 suicidi ha dimostrato che quanto più stretto è il contatto con il personale psichiatrico - che spesso comporta un trattamento sanitario obbligatorio - peggiore è il risultato. [11] Facendo un confronto con le persone che non hanno ricevuto alcun trattamento psichiatrico nell’anno precedente, il rapporto del tasso adeguato per il suicidio era di 44 (95% con un intervallo di confidenza di 36 su 54) per persone che erano state ricoverate in un ospedale psichiatrico. Ci si aspetterebbe che questi pazienti siano a maggior rischio di suicidio rispetto agli altri pazienti (confusione nell’indicazione), ma la maggior parte delle potenziali distorsioni nello studio, hanno favorito l’ipotesi nulla che non vi sia alcuna correlazione. Un editoriale di accompagnamento ha evidenziato che alcune delle persone che si suicidano durante o dopo un ricovero in ospedale, lo fanno per motivi inerenti a tale ospedalizzazione [12].
Ammetto che alcuni pazienti sono molto difficili da trattare nel modo ottimale, senza usare la forza. Ma sembra che, con un’autorevolezza adeguata e la formazione del personale in tecniche adeguate per allentare la tensione, è possibile praticare la psichiatria senza utilizzare la forza.[1],[13],[14] In Islanda, le fasce di contenzione non sono state utilizzate fin dal 1932, e ci sono psichiatri in tutto il mondo che trattano con i pazienti profondamente disturbati per tutta la loro carriera senza aver mai utilizzato antipsicotici, l’elettroshock o la coercizione.[1]
Credo che dobbiamo abolire le leggi sul trattamento sanitario obbligatorio, in conformità con la Convenzione ONU sui diritti delle Persone con Disabilità [2] Rinunciare all’uso della coercizione sarà dannoso per alcuni pazienti, ma che andrà a beneficio di un’enorme quantità di altri. Avremo bisogno di capire come possiamo trattare meglio con i pazienti che trarrebbero giovamento dall’essere sottoposti a un trattamento sanitario obbligatorio, in un futuro in cui la coercizione non sarà più consentita.

Peter C Gøtzsche: laureato in Master of Science in biology and chemistry nel 1974 e come medico nel 1984. E’ specialista in medicina interna. Co-fondatore della Cochrane Collaboration nel 1993 e si è stabilito alla The Nordic Cochrane Centre lo stesso anno. E’ diventato professore in Clinical Research Design and Analysis presso l’Università di Copenaghen nel 2010.

Traduzione a cura di Erveda Sansi


Riferimenti:
1 Gøtzsche PC. Deadly psychiatry and organised denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.
2 United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities. General comment No. 1 2014 May 19. http://daccess-dds ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G14/031/20/PDF/G1403120.pdf?OpenElement (accessed 1 April 2015).
3 Gøtzsche PC. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? BMJ 2015;350:h2435.
4 Leucht S, Kane JM, Etschel E, et al. Linking the PANSS, BPRS, and CGI: clinical implications. Neuropsychopharmacology 2006;31:2318-25.
5 Khin NA, Chen YF, Yang Y, et al. Exploratory analyses of efficacy data from schizophrenia trials in support of new drug applications submitted to the US Food and Drug Administration. J Clin Psychiatry 2012;73:856–64.
6 Whitaker R. Mad in America. Cambridge: Perseus Books Group; 2002.
7 Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934–43.
8 Hughes S, Cohen D, Jaggi R. Differences in reporting serious adverse events in industry sponsored clinical trial registries and journal articles on antidepressant and antipsychotic drugs: a cross-sectional study. BMJ Open 2014;4:e005535.
9 Sackeim HA, Prudic J, Fuller R, et al. The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology 2007;32:244-54.
10 Read J, Bentall R. The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Epidemiol Psichiatr Soc 2010 Oct-Dec;19:333-47.
11 Hjorthøj CR, Madsen T, Agerbo E, et al. Risk of suicide according to level of psychiatric treatment: a nationwide nested case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1357–65.
12 Large MM, Ryan CJ. Disturbing findings about the risk of suicide and psychiatric hospitals. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1353–5.
13 Fiorillo A, De Rosa C, Del Vecchio V, et al. How to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patients: Suggestions from the EUNOMIA study. Eur Psychiat 2011;26:201-7.
14 Scanlan JN. Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric settings: what we know so far, a review of the literature. Int J Soc Psychiat 2010;56:412–23.


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